Wnioskodawca mediacji
Pan/i
Zamieszkały/a w
Numer telefonu
Adres email

Druga strona postępowania
Pan/i
Zamieszkały/a w
Numer telefonu
Adres email

Przedmiot postępowania mediacyjnego

Wnoszę o przeprowadzenie postępowania mediacyjnego w sprawie (krótki opis)

Wartość przedmiotu sporu zgłoszonego do mediacji

Załączniki

Akceptuje postanowienia regulaminu zgłoszenia mediacji

Regulamin zgłoszenia mediacji znajduje się w tym miejsciu: Regulamin zgłoszenia mediacji

Pouczenie

Postępowania mediacyjne rozpocznie się po złożeniu przez drugą stronę pisemnego oświadczenia wyrażającego zgodę na udział w mediacji w terminie 14 dni od dnia doręczenia jej odpisu wniosku przez mediatora Kancelarii w Niemczu.
Postępowanie mediacyjne nie będzie wszczęte w określonym czasie o ile druga strona nie wyrazi zgody na udział w mediacji, bądź nie zostanie wniesiona opłata mediacyjna w terminie 7 dni od wezwania.

Koszty postępowania mediacyjnego online:
1. opłata rejestracyjna 200 zł + VAT płatna po otrzymaniu od Kancelarii maila zwrotnego dotyczącego skutecznego przyjęcia zgłoszenia;
2. opłata mediacyjna ustalana indywidualnie, wycena wysyłana jest na adres e-mail wskazany we wniosku w ciągu 7 dni od złożenia wniosku o mediację online.

Opłata rejestracyjna nie podlega zwrotowi w przypadku odmowy wszczęcia mediacji przez drugą stronę. W przypadku rezygnacji z mediacji zgłoszonej przez stronę lub strony przed pierwszą sesją, opłata mediacyjna podlega zwrotowi.